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Brustkrebs – Gentests weiter mit Fragezeichen

Gentest bei Brustkrebs ohne "sicheren Nutzen"
Gentest bei Brustkrebs ohne "sicheren Nutzen" (c) MG/Fotolia.com

Welche Frauen mit Brustkrebs können sich eine Chemotherapie ersparen, welche nicht? Gentests lieferten derzeit keine ausreichenden Antworten, findet das IQWiG. Brustkrebspatienten helfen die statistischen Rechnereien wenig in ihrer Entscheidung.

Es ist eine vertrackte Situation, in der viele Frauen mit Brustkrebs stecken. Einerseits geht es darum, möglichst lange ohne Brustkrebs und lebensbedrohliche Metastasen zu leben, das aber bei möglichst guter Lebensqualität. So ist eine Chemotherapie für viele Frauen der reinste Schrecken. Ihnen graut es vor den Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall und den Spätfolgen, zum Beispiel einem lädierten Herzen. Dennoch sind die Zytostatika sehr effektiv im Kampf gegen Krebs. Aber welche Frau profitiert wirklich von der Chemotherapie, welche nicht? Experten schätzen, dass in Deutschland etwa 20.000 Frauen mit Brustkrebs eine monatelange, belastende Chemotherapie durchlaufen, die sie eigentlich nicht bräuchten, weil der Krebs auch ohne sie nicht zurückkäme. Bei frühem Brustkrebs trifft dies auf etwa 60 Prozent der Patientinnen zu.

Biomarker-Test bei Brustkrebs zu unsicher

Ärzte versuchen deshalb, das Rückfallrisiko mit Hilfe von Gentests näher zu bestimmen – und so Aussagen darüber zu treffen, ob eine Chemotherapie eher nützt oder schadet. Einige Biomarker-Tests sind auf dem Markt, zum Beispiel OnkotypeDX, MammaPrint, EndoPredict oder Femtelle (uPA/PAI-1-Test). Aus der Aktivität bestimmter Gene oder Eiweiße lässt sich die ungefähre Rückfallgefahr ablesen. Jetzt hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Stellungnahme zu diesen Biomarker-Tests vorgelegt. Das Fazit: Eine Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie bei Brustkrebs aufgrund von Gentests sei zu unsicher.

Brustkrebs – Gentest soll Rückfallrisiko ermitteln

Eine Chemotherapie nach der Operation soll kleinste Krebsherde ausradieren, die sich möglicherweise schon im Körper gebildet haben, und so einen Rückfall (Rezidiv) verhindern. Bei den meisten Frauen bleibt der Brustkrebs aber auch ohne die Chemotherapie verschwunden. Aber bei welchen? Allein durch herkömmliche Risikofaktoren wie die Größe des Tumors, den Lymphknotenstatus, das Grading (in welchem Ausmaß sind die Zellen verändert) oder das Alter lassen sich jene Brustkrebspatientinnen, die tatsächlich von der Chemotherapie profitieren würden, nicht sicher herausfiltern.

So sollen Biomarker dabei helfen, sichere Aussagen zum Nutzen einer Chemotherapie zu treffen. Konkret geht es um Frauen, deren Brustkrebs bestimmte Kriterien erfüllt: Der Tumor muss hormonrezeptorpositiv (unter dem Einfluss von Östrogen und Progesteron wachsen) und HER2-neu-negativ (kein HER2-Rezeptor auf den Krebszelle) sein. Außerdem dürfen nur maximal drei Lymphknoten von Krebszellen befallen sein.

Widersprüchliche Ergebnisse beim Rückfallrisiko

Das IQWiG wertete jetzt die Daten einer einzigen Untersuchung aus, der MINDACT-Studie. Alle anderen (sieben) Studien, deren Ergebnisse eigentlich hätte mit einfließen sollen, blieben unberücksichtigt. Entweder waren die Daten unvollständig oder es gab Mängel im Studiendesign. In der MINDACT-Studie analysierten die Forscher das Tumorgewebe von knapp 7.000 Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium, die zuvor operiert worden waren. Das Rückfallrisiko bestimmten sie anhand der herkömmlichen Risikoeinstufung. Die eine Hälfte der Frauen hatte ein niedriges, die andere ein hohes Risiko, dass später Metastasen in anderen Organen entstehen, etwa in den Knochen, der Leber, Lunge oder im Gehirn. Sind diese erst einmal aufgetreten, sterben zwei von drei betroffenen Frauen innerhalb von zehn Jahren an ihrer Krebserkrankung.

Zusätzlich bestimmten die Forscher die Rückfallgefahr anhand des Biomarker-Tests „MammaPrint“. Er ermittelt  die Aktivität von 70 Genen. Auf Basis dieses sogenannten Genexpressionsprofils wird das Risiko, dass der Krebs Fernmetastasen bildet, entweder als niedrig oder hoch eingestuft. Stimmte die Beurteilung des Risikos nach den herkömmlichen und genetischen Kriterien überein, ließ sich eine klare Entscheidung für oder gegen die Chemotherapie treffen. Interessant war aber, dass bei 46 Prozent der Frauen, bei denen durch herkömmliche Methoden ein hoher Risikowert ermittelt worden war, der Biomarker-Test einen niedrigen genetischen Risikowert ergab.

Um herauszufinden, ob Frauen mit widersprüchlichen Risikowerten von einer Chemotherapie profitieren, erhielt die Hälfte von ihnen eine Chemotherapie, die andere nicht. Alle Frauen wurden über fünf Jahre beobachtet. Mindestens 92 Prozent der Frauen mit klinisch hohem und genetisch niedrigem Risikowert, die keine Chemotherapie erhielten, sollten nach diesem Zeitraum noch leben und keine Metastasen in anderen Organen entwickelt haben. Tatsächlich hatten 94,4 Prozent ohne diese Behandlung und 95,9 Prozent der Frauen mit Chemotherapie nach fünf Jahren keine Fernmetastasen gebildet.

„Kein klarer Nutzen“ durch Gentest bei Brustkrebs

Der Unterschied von 1,5 Prozent sei aber nicht statistisch signifikant, sagt das IQWiG. Aufgrund „verschiedener Unsicherheiten“, etwa der beschränkten Teilnehmerzahl, könne er sogar bis zu vier Prozent betragen. Die Rechnung geht so: Wenn 1.000 Frauen aufgrund eines niedrigen Biomarker-Testergebnisses auf eine Chemotherapie verzichten, sei mit etwa 32 zusätzlichen Rückfällen und mit 11 weiteren Todesfällen zu rechnen. Aufgrund der Unsicherheit könnten es aber auch 61 zusätzliche Rückfälle aller Art und 26 weitere Todesfälle sein.

Von einem klaren Nutzen des untersuchten Gentests könne also nicht die Rede sein, so das Institut. Auch sei der Beobachtungszeitraum von fünf Jahren viel zu kurz. „Gegenwärtig kann man einer Frau mit klinisch hohem und genetisch niedrigem Risiko nicht guten Gewissens von einer Chemotherapie abraten“, lautet das Fazit des Instituts.

Chemotherapie bei Brustkrebs – mit Nebenwirkungen

Jede Frau mit der Diagnose Brustkrebs will Rückfälle und Metastasen verhindern und möglichst lange überleben. Aber hilft ihr die Rechnung des IQWiG tatsächlich weiter, um eine Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie zu treffen? Denn in die Waagschale zu werfen sind auch die oft heftigen Nebenwirkungen und Spätfolgen der Chemotherapie. Einige legen sich wieder, zum Beispiel die Übelkeit, und auch das Haar wächst wieder nach. Andere dagegen bleiben. Die Folgen reichen von Herzschäden, Taubheitsgefühlen durch  Nervenschäden bis hin zur Fatigue, der chronischen Erschöpfung. Die Fatigue ist bei Krebs gut belegt und macht einen normalen Arbeitsalltag oft unmöglich. Damit stehen einander die Aussicht auf ein krankheitsfreies Weiterleben und die möglichen Folgeschäden der Chemotherapie gegenüber. Eine knifflige Situation ist das für viele Frauen mit Brustkrebs.

Daniel Fleer vom IQIWiG sieht das so: „Bedauerlicherweise sind die meisten Aussagen zu den Nachteilen von Chemotherapien ziemlich vage“. Man lese immer wieder, dass schätzungsweise zwei bis drei Prozent der Chemotherapien zu schweren Schäden führen, etwa zu dauerhaften Schädigungen innerer Organe wie Herz oder Niere bis hin zum Tod. „Das sind aber nur ‚Hausnummern‘, die oftmals ohne Belege einfach so in den Raum gestellt werden.“ Für jede Frau, die einmal eine Chemotherapie durchgemacht hat, sind solche Aussagen kaum nachvollziehbar.

Wer bezahlt den Gentest bei Brustkrebs?

Letztlich geht es auch noch um einen anderen Punkt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragte das IQWiG  mit der Analyse und Bewertung der Biomarker-Tests. Und dieser bestimmt unter anderem den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte. Er legt also fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung die GKV erstattet. Die Gentests werden damit auf absehbare Zeit nicht dazu gehören. Nur im Rahmen von Studie übernehmen die GKVen derzeit die Kosten.

„Tests wie EndoPredict oder Oncotype DX sind gute Tests und können von großem Nutzen für einzelne Frauen sein“, sagte Prof. Wolfgang Janni von der  Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) im Hamburger Abendblatt. Aufgrund der bisherigen Datenlage seien sie aber noch nicht für eine breite Gruppe von Brustkrebspatientinnen routinemäßig zu empfehlen. Die AGO empfiehlt in Deutschland bislang nur den uPA/PAI-1-Test. Das Problem ist, dass er nur mit frischem, nicht paraffinierten Tumorgewebe funktioniert. In den USA empfiehlt den Oncotype-Test dagegen sowohl die Amerikanische Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) als auch das Krebsnetzwerk (NCCN). Auch das britische „National Institute for Health and Care Excellence (NICE)“ rät bei Patientinnen mit invasivem Brustkrebs im Frühstadium zu diesem Test.

Was bleibt? Frauen müssen gemeinsam mit ihren Ärzten den Nutzen und die Risiken einer Chemotherapie diskutieren und abwägen – und dann letztlich selbst eine informierte, mündige Entscheidung treffen. Da helfen auch die Zahlenspielereien des IQWIG nicht weiter.

Quellen:

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